哮喘是全球最常見的慢性疾病之一，我國的情況更是嚴(yán)重，哮喘死亡率高達(dá)36.7/10萬，居全球第一，這里面除了很多醫(yī)生對(duì)規(guī)范性治療的認(rèn)識(shí)不夠外，更由于病人和家屬對(duì)臨床療效的期望值太低。如今，用于控制哮喘的方法已經(jīng)在全球發(fā)生了根本性變化，請(qǐng)看本期名醫(yī)談哮喘——

　　治哮喘控制癥狀還是控制疾病

　　支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。

　　這種炎癥使易感者對(duì)各種刺激因子產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，并引起可逆性的廣泛氣道狹窄及氣流受阻，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，多數(shù)患者�？勺孕芯徑饣蚪�(jīng)治療緩解。

　　我國哮喘病發(fā)病率和死亡率居高不下的原因主要有以下幾個(gè)方面:1.哮喘的發(fā)病機(jī)制不清，且病因復(fù)雜，目前的治療僅能控制哮喘的發(fā)作，尚不能治愈。2.環(huán)境致敏因素是哮喘發(fā)病的最基本要素。城市空氣污染超標(biāo)，裝潢材料、家具及油漆中甲醛等易揮發(fā)性氣體污染主、被動(dòng)吸煙的有害物質(zhì)吸入等，均成為重要的哮喘激發(fā)因素。3.不少哮喘患者缺乏哮喘防治知識(shí)，不能積極控制環(huán)境促發(fā)因素，自覺配合醫(yī)生進(jìn)行正規(guī)、合理治療。4.一些醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，對(duì)當(dāng)前哮喘治療的分級(jí)治療(也稱階梯治療)方案尚未能全面掌握，對(duì)哮喘發(fā)作的病情判斷及危重發(fā)作患者的救治尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。掌握哮喘的防治新技術(shù)，更新哮喘防治觀念，改變治療模式是當(dāng)前控制哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。要明確哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，其治療應(yīng)從過去的僅重視急性發(fā)作期的解痙平喘轉(zhuǎn)到兼治療氣道炎癥上，即以長期吸入激素、必要時(shí)配以吸入長效β2受體激動(dòng)劑為主要治療手段的GINA階梯治療方案。同時(shí)，在哮喘的防治中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬的配合，及時(shí)監(jiān)測(cè)病情及系統(tǒng)合理治療，相信多數(shù)哮喘患者是可以有效控制病情并能正常生活、學(xué)習(xí)和工作的。

　　階梯治療達(dá)到哮喘最佳控制

　　□第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所副所長王長征

　　既然哮喘尚不能治愈，那么哮喘治療的意義何在？哮喘的治療需要達(dá)到什么目標(biāo)？

　　什么是“GINA階梯治療方案”

　　1995年世界衛(wèi)生組織和美國國立衛(wèi)生研究院，聯(lián)合發(fā)表了一個(gè)“哮喘防治的全球創(chuàng)議”(英文縮寫“GI－NA”)，它是由全球的哮喘防治專家共同制定的一個(gè)全球性哮喘防治指導(dǎo)文件。在GINA文件中對(duì)哮喘的治療提出了一個(gè)“階梯治療方案”。是按哮喘患者病情嚴(yán)重程度的不同，分別采用不同的治療方法，病情越重治療就越加強(qiáng)，就像上臺(tái)階一樣。

　　階梯治療方案依據(jù)哮喘患者癥狀發(fā)作的頻度、使用治療藥物的劑量大小，以及肺功能的情況等，將哮喘分為:間歇發(fā)作哮喘、輕度持續(xù)哮喘、中度持續(xù)哮喘和重度持續(xù)哮喘。治療中核心用藥有丙酸倍氯米松、布地柰德和氟替卡松等吸入性的激素。

　　在階梯治療方案中，除間歇發(fā)作哮喘不需要吸入性激素治療外，其他均需要長期使用吸入性激素治療，越嚴(yán)重的病情需要使用越大劑量的吸入性激素。中度和重度持續(xù)哮喘除使用吸入性激素外，還需要聯(lián)合其他抗哮喘藥物，如長效的支氣管擴(kuò)張劑，抗白三烯藥物等。

　　控制哮喘的目標(biāo)有哪些階梯治療方案提出，哮喘治療的目標(biāo)就是控制哮喘。該方案提出的哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)如下:1.最少的理想(或無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀；2.最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)；3.無急診就醫(yī)；4.最少(或無)需用β2受體激動(dòng)劑；5.無活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)；6.PEF　(最大呼吸流速)變異率小于20％；7.接近/正常PEF；8.最少的(或無)藥物不良反應(yīng)。對(duì)多數(shù)哮喘患者只要采用正確的治療方法，可以達(dá)到或基本達(dá)到以上哮喘控制目標(biāo)。

　　如何達(dá)到“哮喘的完全控制”

　　哮喘的“完全控制”是指完全達(dá)到GINA提出的以上8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，是目前哮喘的最佳治療狀態(tài)，專家稱之為“臨床治愈”。要達(dá)到哮喘的完全控制，GINA提出了要從以下方面進(jìn)行:

　　1.哮喘患者要與醫(yī)生建立一種合作的“伙伴”關(guān)系，配合治療；2.正確評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)哮喘病情的嚴(yán)重程度；3.避免接觸促使哮喘發(fā)作的因素，如過敏原等；4.醫(yī)生應(yīng)該給患者制訂長期的治療方案；5.醫(yī)生還應(yīng)該讓患者知道急性加重時(shí)的治療方法；6.定期的隨訪，就診。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，哮喘的最佳控制是一個(gè)艱巨的過程，一定要長期堅(jiān)持治療，同時(shí)定期到醫(yī)院就診、隨訪，測(cè)定肺功能，監(jiān)測(cè)病情的變化，并根據(jù)病情的變化調(diào)整治療方案。只有經(jīng)過患者和醫(yī)生共同的努力，才可能實(shí)現(xiàn)哮喘的最佳控制。

　　兒童哮喘的控制與治療

　　□第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院兒科教授李華強(qiáng)

　　兒童哮喘是常見的慢性呼吸道疾病，病因復(fù)雜，經(jīng)常發(fā)作，病程長，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，如何使兒童哮喘得到合理治療，控制哮喘發(fā)作，是每位家長及醫(yī)師關(guān)注的問題。

　　■治療原則和方法兒童哮喘的治療原則為長期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療。發(fā)作期治療重點(diǎn)為抗炎、平喘，以迅速緩解癥狀；緩解期應(yīng)堅(jiān)持長期抗炎，避免誘發(fā)因素進(jìn)行自我保健。

　　■治療哮喘的藥物1.糖皮質(zhì)激素:是治療哮喘的首選藥物。吸入糖皮質(zhì)激素是最有效的長期預(yù)防哮喘發(fā)作的方法，一般應(yīng)持續(xù)至少6個(gè)月，每1～3個(gè)月評(píng)估療效，哮喘持續(xù)控制3個(gè)月后可降級(jí)治療，若哮喘發(fā)作應(yīng)立即升級(jí)治療。常用的吸入藥物有必可酮、輔舒酮，普米克等。吸入后要及時(shí)漱口以減少或避免聲音嘶啞、咽部白色念珠菌感染。病情較重的可采用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。

　　2.支氣管擴(kuò)張劑:支氣管擴(kuò)張劑可迅速控制支氣管痙攣，緩解氣道高反應(yīng)性，使氣喘的癥狀得到控制。β2受體激動(dòng)劑為常用的藥物，有沙丁胺醇(舒喘靈、萬托林)、叔丁喘寧(喘康速)、美普清、安通克、幫備等。對(duì)于β2受體激動(dòng)劑不主張長期規(guī)律用藥，而采用間斷使用或盡可能不用。

　　3.茶堿類:它能抑制磷酸二酯酶，故有支氣管擴(kuò)張作用，茶堿緩釋劑優(yōu)喘平和舒氟美作用時(shí)間達(dá)12小時(shí)，用于慢性和夜間發(fā)作者。

　　4.其他藥物:肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑(色甘酸鈉)，白三烯受體拮抗劑(安可來、順爾寧)，抗過敏藥(酮替芬)等。

　　在哮喘治療中應(yīng)同時(shí)治療并存的過敏性鼻炎、過敏性眼結(jié)膜炎、濕疹等，采取兩病同治的措施是十分必要的。

　　若有條件的患兒，應(yīng)檢測(cè)可能誘發(fā)哮喘的過敏原，一旦明確，盡可能避免接觸該過敏原，以減少哮喘發(fā)作。■控制的目標(biāo)和預(yù)后情況兒童哮喘控制的目標(biāo)是用最少藥物緩解哮喘等癥狀，使患兒不必因哮喘發(fā)作而就診，無活動(dòng)受限(包括運(yùn)動(dòng))，最少的(或無)藥物不良反應(yīng)。

　　兒童哮喘的預(yù)后較成人好，只要堅(jiān)持長期規(guī)范化治療，多數(shù)患兒是可以緩解，30％～60％的患兒可完全治愈。有部分患兒哮喘癥狀在5～7歲或青春發(fā)育期可以減輕或自行緩解。

　　因此，對(duì)于兒童哮喘關(guān)鍵是尋找過敏原，診斷明確后，及時(shí)進(jìn)行長期規(guī)范化、個(gè)體化治療是十分必要的。

　　少煙酒多運(yùn)動(dòng)。吸煙飲酒都會(huì)直接刺激呼吸道，引起咳嗽，加重喘息，甚者會(huì)使肺部病理改變加重，逐漸使哮喘發(fā)展為肺氣腫、肺心病。

　　因此，應(yīng)戒煙酒，多運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高對(duì)氣候環(huán)境的適應(yīng)能力，盡量創(chuàng)造無過敏原的居住和工作環(huán)境，促進(jìn)軀體和精神的放松，消除緊張，進(jìn)而緩解支氣管痙攣，避免或減輕哮喘發(fā)作。如讓家人或自己采用簡(jiǎn)易穴位按摩法自我護(hù)理，對(duì)預(yù)防哮喘有明顯效果。