了一個病人，說她自己得了肺炎好幾年了，怎么也治療不好，讓我們先來看看她上次住院的記錄：46歲女性患者，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”于2019年9月18日入院。患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳濃痰，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無胸悶、氣急，發(fā)病前曾有鼻塞、流涕等癥狀。在當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示右中肺感染，查血常規(guī)白細胞計數(shù)10.20 X 109/L，嗜中粒細胞比例85.8%，給予頭孢呋辛、左氧氟沙星等抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT病變無明顯吸收。

根據(jù)這個病人住院時的入院記錄，她的當時的臨床表現(xiàn)，考慮肺部感染存在的可能。

我們對照一下肺部感染的診斷標準。

患者社區(qū)發(fā)病(第1條)，胸部CT提示右中肺感染(第3條)，而且有肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)(咳嗽、咳濃痰，伴發(fā)熱，血象高)，第1-3全部符合，診斷肺炎應(yīng)該是成立的，但該診斷標準還有下面一條，也就是我們往往忽視的，就是后面排除標準。

因為上述列舉的需要排除的疾病都有可能滿足上述肺炎標準，而且這些疾病也有可能同時并發(fā)肺炎，那么診斷就更容易混淆。很明顯，這個病例的最終診斷不是社區(qū)獲得性肺炎，最起碼不僅僅是肺炎。所以常規(guī)抗感染治療無效，所以復(fù)查胸部CT，病灶并沒有吸收。

我仔細好好看了一下胸部CT：右肺中葉膨脹不全，內(nèi)見受牽拉扭曲擴張的支氣管。那不是普通的感染，結(jié)核、腫瘤和支氣管異物等等都有可能。

治療效果不好時，我們需要考慮更多的問題，是不是診斷不對?是不是抗感染藥物沒覆蓋?是不是細菌耐藥了?還是療程不足?這些都需要綜合分析。

下一步怎么辦?建議病人做個氣管鏡檢查。

在鏡下，我們可以看到中葉內(nèi)側(cè)段開口狹窄，局部粘膜充血水腫，表面似有白色物附著。沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤和支氣管異物等等。

那么現(xiàn)在結(jié)合病史，我們認為已經(jīng)是比較典型的中葉綜合征了。

什么是中葉綜合征

中葉綜合征(middle lung lobe syndrome)又稱Brock綜合征或Graham -Burford-Mayer綜合征，是指由于支氣管受管外腫大淋巴結(jié)的壓迫阻塞，引起右肺中葉(或左肺舌葉)肺不張，肺葉縮小，或并炎癥實變。單純性炎癥等引起的肺中葉收縮性不張不屬此綜合征。

中葉綜合征的病因

非特異性炎癥或結(jié)核性淋巴結(jié)腫大壓迫，支氣管擴張所致遠端閉塞，黏液、膿栓或異物阻塞，支氣管內(nèi)膜結(jié)核或非特異性炎癥致管腔狹窄或閉塞，支氣管癌或良性腫瘤阻塞中葉支氣管，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性淋巴瘤腫大壓迫。

中葉綜合征的臨床表現(xiàn)

可有反復(fù)咳嗽、咳痰，有時伴有咯血或發(fā)熱，肺部可聞及濕啰音。

CT表現(xiàn)：右中葉支氣管壁增厚，管腔狹窄或支氣管開口截斷等。右中葉體積縮小，其內(nèi)可見斑片實變，支氣管扭曲擴張等。不同原因引起的綜合癥會有相應(yīng)的特殊征象。

中葉綜合征的治療

先應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主，再依據(jù)病原學(xué)檢查或纖維支氣管鏡活檢結(jié)果，根據(jù)具體病情采取綜合治療，如積極抗感染治療等。對于經(jīng)內(nèi)科治療后征狀仍反復(fù)發(fā)作或無法控制者，或者經(jīng)確診腫瘤評估無遠處轉(zhuǎn)移有手術(shù)指征者，則應(yīng)該積極爭取手術(shù)治療，行右肺中葉切除。

通過這個病例，我們對于肺炎的認識又進了一步，對于呼吸科醫(yī)生來說更重要的是鑒別診斷。對一個類似肺炎的患者，我們到底如何診斷其為肺炎，當治療效果不好時，我們需要考慮更多的問題，是不是診斷不對?是不是抗感染藥物沒覆蓋?是不是細菌耐藥了?還是療程不足?這些都需要綜合分析。