年僅39歲的李大哥已經有10余年的高血壓病史了，一直以來通過服用降壓藥控制地還算穩定。一年前，李大哥開始間斷性地出現胸悶、胸痛，并且多在活動、勞累時發作。

一開始李大哥也沒太在意，后來胸悶、胸痛開始頻繁發作、并伴有頭暈、心悸、乏力出汗等癥狀，大概持續1~5分鐘。考慮到適當休息一下發作就可逐漸緩解，李大哥便沒有到醫院進行診治。

去年盛夏的一個午后，李大哥坐在沙發上吸了一支煙，起身準備出門買菜，突然一陣窒息感涌上胸口，隨之而來是頭暈、心悸、氣緊、全身乏力以及滿身的大汗，相比于平時的發作，這次顯得更加兇猛。

像之前發作時一樣，李大哥的妻子扶他坐下休息，試圖緩解疾病的發作。

幾十分鐘過去了，李大哥的癥狀時輕時重，持續發作。見情況不對，李大哥的妻子立即攙扶他到附近的縣醫院就診。

經過相關輔助檢查，李大哥被確診為非ST段抬高型心肌梗死，完善相關檢查后，李大哥又進行了冠狀動脈造影檢查和冠脈支架植入術，術后對癥治療后，李大哥癥狀有所好轉，便出院了。

住院期間，李大哥偶有胸悶氣短癥狀，但主治醫生沒有給與重視。2天后，該癥狀加重，為了尋求進一步診療，李大哥又住進了醫院。

查體后，李大哥的各項數據如下：

血壓：120/70mmHg

動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)：穩定性冠心病

糖尿病：無

總膽固醇(TC)：2.1 mmol/L

甘油三酯(TG)：1.9 mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)：1.3 mmol/L

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)：0.7 mmol/L

根據李大哥目前的情況，他的主治醫生給了如下治療措施：

調脂藥：普伐他汀，40 mg 每日一次

降壓藥：左旋氨氯地平，2.5 mg 每日一次

抗栓藥物：阿司匹林，100 mg 每日一次

對于李大哥來說，這樣的給藥方式合理嗎?

患者年僅39歲即患有穩定性冠心病，說明他屬于早發危險人群。從病歷上看，患者LDL-C值并不高，但要注意的是，他的HDL-C偏低，為0.7 mmol/L，這就加大了ASCVD的發病風險，要引起重視，因此需要對患者進行脂蛋白(a)[Lp(a)]的檢測，經過檢測后，如果患者Lp(a)值偏高，降脂幅度需要增加，建議聯合依折麥布治療。在生活方式的干預上要強調患者戒煙。

診斷思路

1、為什么要檢測Lp(a)?

HDL-C是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，可將膽固醇從肝外組織轉運到肝臟進行代謝，因此，HDL-C偏低，會增加ASCVD的發病風險。但是，通過檢測Lp(a)可以進行風險評估。

可不要小看了Lp(a)，它參與了動脈粥樣硬化的發生和發展，內皮功能的失調與它有很大關系。血栓的形成也和它有一定的相關性;不僅如此，Lp(a)偏高還會易引起血管痙攣，導致心肌梗死。

2、哪類人群需要檢測Lp(a)?

《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》指出，要關注LDL-C靶目標值并強調多靶點干預。除了將LDL-C目標值規定為<1.8 mol/L，絕對值的降低應>50%以及關注所有致動脈粥樣硬化脂蛋白膽固醇等，還強調了特殊人群應重視Lp(a)的作用。

那么，哪類患者需要檢測Lp(a)呢?

未確定危險因素的心腦血管疾病患者;

中青年心腦血管疾病患者;

早發動脈粥樣硬化者;

血脂水平異常，尤其是LDL-C明顯升高者;

家族成員中有高Lp(a)。

不難看出，39歲就患有穩定性冠心病的李大哥，就是需要檢測Lp(a)的人群。

3、生活干預很重要

對于ASCVD患者來說，無論他們是否進行藥物治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。這在我國《血脂異常基層診療指南(實踐版·2019)》是Ⅰ類推薦，A級證據。李大哥有著多年吸煙史，建議他盡快戒煙。無論是主動吸煙還是被動吸入二手煙，都會顯著升高患者的心血管病、腫瘤以及慢性呼吸道疾病的發病和死亡風險。

與此同時，在滿足每日必需營養需要的基礎上控制總能量，建議患者每日攝入的膽固醇應<300 mg，攝人脂肪應不超過總能量的20%～30%。建議患者攝入的碳水化合物攝人以谷類、薯類和全谷物為主。控制體重，并保持規律的日常運動。

專家有話說

雖然不再一枝獨秀，但他汀不可或缺

指南推薦將中等強度的他汀(每日劑量可降低LDL-C 25%～50%)作為我國血脂異常人群的常用藥物，所以李大哥目前使用的每日40mg的普伐他汀是非常合理的，但是一旦查出Lp(a)過高，就要啟動聯合治療了。

ASCVD的一級預防和二級預防都離不開降脂藥物他汀。降低膽固醇水平，就能帶來更大的心血管保護作用。臨床上，對于ASCVD患者，一般建議立即采用中等強度的他汀治療，力求降低LDL-C到<1.8 mmol/L，如果LDL-C基線值較高無法達目標值者，其數值至少要降低50%。

但臨床上依然有很多ASCVD患者，他汀無法將他們的LDL-C降至目標值或者出現他汀不耐受的現象。

對于這類患者，可以考慮與膽固醇抑制劑依折麥布聯合治療，它們可產生良好的協同作用，并使LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18%左右，同時，不會增加他汀的不良反應。

盡管人類管理LDL-C水平的能力已跨入新時代，但非他汀藥物的獲益是建立在他汀藥物基礎上的。迄今為止，他汀仍然是效果肯定、安全性好、效價比高的降膽固醇藥物，同時也是血脂異常治療的基石。