急性顱腦損傷可以引起遠(yuǎn)端器官的功能改變，其中最常見的器官中包括腎臟，通過本篇文章簡要回顧急性顱腦損傷相關(guān)的腎功能變化，以及腎臟功能的變化對急性顱腦損傷治療的相關(guān)影響。

水鈉代謝之低鈉血癥

快速進(jìn)行性發(fā)展的低滲性低鈉血癥(指血鈉濃度<135mmol/L)可以引起腦水腫、癲癇、顱內(nèi)壓(ICP)升高，以及增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。

低鈉血癥是因?yàn)榭估�尿激�?ADH)的過量分泌導(dǎo)致腎臟對游離水重吸收增加，急性顱腦損傷患者的抗利尿激素過量分泌的兩種機(jī)制包括：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)和腦性耗鹽綜合征(CSWS)。正常生理情況下，血漿滲透壓下降會(huì)導(dǎo)致ADH的分泌被抑制，而在抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征情況下，即使存在低鈉血癥，出現(xiàn)滲透壓下降不會(huì)導(dǎo)致ADH分泌減少，而ADH的分泌往往會(huì)呈現(xiàn)增加趨勢。

腦性耗鹽綜合征(CSWS)過程中高尿鈉排泄和負(fù)鈉平衡引起的血管容量下降是ADH分泌的觸發(fā)因素，CSWS的機(jī)制包括交感系統(tǒng)激活、血管加壓藥輸注后釋放利鈉肽以及繼發(fā)于全身動(dòng)脈壓升高的壓力誘導(dǎo)性鈉尿排泄。壓力誘導(dǎo)性尿鈉排泄的目的是當(dāng)動(dòng)脈壓升高時(shí)通過尿鈉排泄降低血管內(nèi)血容量和血壓，由于這個(gè)過程代表了對全身血流動(dòng)力學(xué)變化的生理反應(yīng)，因此更合適的術(shù)語應(yīng)該是“腎耗鹽”。

對急性顱腦損傷有什么治療指導(dǎo)意義呢?

無論是SIADH還是CSWS，液體管理都應(yīng)根據(jù)尿滲透壓進(jìn)行調(diào)整。

輸注低滲或等滲溶質(zhì)導(dǎo)致游離水滯留和促進(jìn)低鈉血癥(圖1)被稱為脫鹽，由于ADH在收集管的作用，輸注鈉離子和氯離子作為滲透分子被排泄，無鈉的水被重吸收(圖1)。經(jīng)過生理鹽水的滲透壓略高于血漿，但是輸注生理鹽水會(huì)導(dǎo)致正游離水平衡，在高ADH和高尿滲透壓的情況下會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致低鈉血癥的加重。限制無鈉水的輸注和輸注高滲生理鹽水可以用來預(yù)防或糾正SIADH和CSWS導(dǎo)致的低鈉血癥，是一線治療方法。

口服尿素(15-30g/d)是糾正SIADH低鈉血癥的另一種有效治療方法，可用于輕癥患者或二線治療，尿素僅部分穿過腦毛細(xì)血管，維持血漿-腦的濃度梯度，可降低腦水含量和ICP。但是滲透性利尿?qū)е聼o電解質(zhì)水的丟失使血清鈉濃度進(jìn)一步升高(如，尿滲透壓越低無電解質(zhì)的水丟失越多，血清鈉升高水平越高)，因此在CSWS中治療中不宜使用。

CSWS需要糾正低血容量，因?yàn)樯鲜鲈�因高滲生理鹽水是最佳的選擇，調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓對腦血流的自我調(diào)節(jié)功能可以進(jìn)一步幫助調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓力水平，避免不必要且潛在的有害性全身性高血壓。

使用氫化可的松能有效降低蛛網(wǎng)膜下腔出血和CSWS患者的腎鈉排泄，在一項(xiàng)針對CSWS合并腦膜炎患者進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)中，應(yīng)用氟氫可的松可較早糾正低鈉血癥，但對病情預(yù)后沒有影響。

水鈉代謝之高鈉血癥

高鈉血癥的主要原因包括輸注高滲性含鈉溶液、甘露醇的滲透性利尿引起的腎臟游離水丟失、袢利尿劑使用、水?dāng)z入不足和腎外丟失。過量的腎臟游離水流失可能是ADH分泌減少的結(jié)果(如，腦垂體手術(shù)后的尿崩癥以及腦死亡患者)。

對急性顱腦損傷患者有什么治療指導(dǎo)意義呢?

急性高鈉血癥有時(shí)可作為降低ICP的一種治療策略，但是這種預(yù)防性高滲生理鹽水的輸注是否是一種有效且安全降低ICP并能改善預(yù)后的治療策略暫時(shí)還不能確定，目前有一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(NCT03143751)正在進(jìn)行，期待結(jié)果。甘露醇誘導(dǎo)的高鈉血癥由于易變的腎游離水丟失而難以預(yù)測、控制，為了降低繼發(fā)性低血容量的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該根據(jù)腎臟的反應(yīng)(如，利尿)和血漿滲摩差距來滴定甘露醇的使用，預(yù)防或糾正甘露醇相關(guān)性過度高鈉血癥的最佳方法是監(jiān)測滲摩間隙，并根據(jù)監(jiān)測減少或停用甘露醇。過度高鈉血癥也可以通過輸注游離水來緩慢糾正，但這種方法可能會(huì)引起反彈性顱內(nèi)高壓。

尿崩癥患者出現(xiàn)低滲透性尿量(如，<100mosmol/L)可根據(jù)尿量調(diào)節(jié)游離水(如，2.5%葡萄糖溶液)的容量補(bǔ)充，并且補(bǔ)充重組抗利尿激素。

腎小球功能之腎小球高濾過

識(shí)別高肌酐清除率(如，肌酐清除率>120ml/min)后可使用以下公式診斷高濾過：肌酐清除率=[尿肌酐*(尿量/血清肌酐)/尿液收集的分鐘數(shù)]。在急性腦損傷的早期，腎臟清除率升高與心輸出量的增加和動(dòng)脈壓的升高有關(guān)。

對急性顱腦損傷患者有什么治療指導(dǎo)意義呢?

腎臟高濾過會(huì)導(dǎo)致與腎臟清除有關(guān)的治療性藥物劑量不足(如，抗生素、抗癲癇藥物)，應(yīng)考慮藥物水平監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

急性腎損傷

急性腦損傷患者中急性腎損傷(AKI)發(fā)生率高達(dá)20%，并且AKI與更高的死亡率具有相關(guān)性，AKI的危險(xiǎn)因素包括：慢性腎臟疾病、使用腎毒性藥物、高氯血癥、橫紋肌溶解和膿毒癥。腦死亡會(huì)引起全身免疫反應(yīng)、神經(jīng)激素激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞激活和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這些因素是腎損傷和同種異體移植物功能延遲的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

對急性腦損傷患者有什么治療指導(dǎo)意義呢?

在使用潛在腎毒性藥物時(shí)，應(yīng)評(píng)估AKI的風(fēng)險(xiǎn)，并密切監(jiān)測肌酐和尿量的變化。體液平衡的調(diào)節(jié)需要非常謹(jǐn)慎，因?yàn)榈脱�容量和靜脈充血是腦和腎損傷的危險(xiǎn)因素，所以預(yù)防和糾正低血容量(如甘露醇輸注后)可能會(huì)限制AKI風(fēng)險(xiǎn)。

通過了解急性腦損傷后的腎生理學(xué)變化可以用來調(diào)整急性腦損傷患者的治療。