老馬今年68歲，糖尿病19年了，一直服用二甲雙胍治療，在這個過程中隨著血糖慢慢不好控制，也開始打胰島素。從4年前開始出現手腳麻木、發涼，而且有螞蟻爬的感覺，如果你有類似經驗，你大概會知道，這是糖尿病周圍神經病變的表現。

今年6月份老馬來醫院，給他做了并發癥的相關檢查，其他都還好，主要存在頸動脈粥樣硬化、脂肪肝。這屬于這個病程和年齡的糖友常見現象。但是在他的抽血生化檢查中，卻有一項格外顯眼，就是血液中的維生素B12含量非常低，僅僅有68pg/ml(參考范圍：<180pg/ml)，這是老馬19年來第一次測維生素B12水平，而且他平時并沒有飲酒習慣，飲食也沒有特殊偏好，胃腸道功能也沒有毛病。但是從營養學的角度，維生素B12>300pg/ml方為充足，200-300pg/ml為不足，<200pg/ml則為缺乏。維生素B12與貧血、周圍神經系統疾病明確相關。

這是在我國糖尿病診治的臨床工作中沒有被重視的一個項目，不妨在此做個調研，如果你一直在吃二甲雙胍，那么你曾經檢查過血液中維生素B12的水平嗎?可以給我們一個反饋。

糖尿病人做維生素B12檢查的意義是什么呢?

看下面的圖你就明白了：2型糖尿病本身可以導致神經損傷，而長期服用二甲雙胍可以引發維生素B12缺乏，同樣可以導致神經損傷，引起或加重糖尿病周圍神經病變的癥狀。

(糖尿病周圍神經病變可以來自維生素B12缺乏)

那么針對老馬同志的手腳麻木、冰冷、刺痛、感覺有螞蟻爬等現象，治療措施也就比較簡單了：經過一段時間注射維生素B12后，老馬的手腳不舒服減輕非常明顯，囑咐他后面要維持性的口服補充維生素B12，老馬開開心心的回家去了。

大神級藥物也有小瑕疵

二甲雙胍是地道的好藥，臨床醫生都非常認可。由于抑制糖異生，改善胰島素敏感性的獨特作用，目前無論是國內還是國外，二甲雙胍都是指南推薦的毋庸置疑的一線藥物，再加上它諸如長壽、抗腫瘤、抗多囊卵巢綜合癥甚至抗PM2.5這些新功能，再加上價格親民，大家都公認這位“大神”的王者地位。

但大神也有不完美，大概十幾年前有學者就發現二甲雙胍可以讓身體內維生素B12的水平明顯下降。而維生素B12參與體內神經細胞的葉酸代謝，對周圍神經纖維和腦神經系統都有重要的保護作用。不過這個結果當時并未引起充分的重視。直到2016年，美國一項重要的糖尿病預防研究再次發表了同樣結論的論文：二甲雙胍引起體內維生素B12缺乏，服用4個月就可以出現，且服用的年數越多，缺乏的可能性和嚴重性就越大。

維生素B12的缺乏除了引起以上類似老馬出現的周圍神經病變表現外，還可以引起貧血，甚至是中樞神經系統的退化性改變，比如讓老年人性格改變或認知功能下降。

因此在2016年開始，美國內分泌協會發表聲明：對所有服用二甲雙胍的糖尿病需要隨時監測維生素B12水平。而2019年最新的美國糖尿病診療指南也指出：對服用二甲雙胍的糖尿病從服藥開始并長期隨訪維生素B12水平，特別是伴有貧血或周圍神經病變的患者。如果發現維生素B12不足或缺乏就需要補充。

具體如何防治呢?

首先不必驚慌， 不必因噎廢食，因為這樣一個缺點就否定了大神的重要性。但同時也要重視。如果你已經出現了手腳麻木、發涼等癥狀，而且查血中維生素B12缺乏，那么可以先用注射的維生素B12制劑約4周，之后再每天換成口服即可。若沒有明顯的癥狀且維生素B12僅僅是不足的范圍，則可以考慮直接口服，當然，還需要結合您的其他臨床情況，遵從您的醫生的建議。