心血管疾病和精神心理問題是我國普遍存在的社會(huì)問題，二者共患使得疾病的臨床表現(xiàn)不典型，極易影響臨床正確決策。尤其是心血管疾病患者中的抑郁問題，在過去的25年內(nèi)證據(jù)逐漸增多。抑郁是冠心病患者常見的并發(fā)疾病，它具有多種危害，會(huì)提高冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。自2008年后，美國及加拿大等國家的心臟病學(xué)會(huì)指出，對(duì)于心血管病患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抑郁篩查。鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科曾西

除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心臟病患者心理疾患的相關(guān)癥狀并不典型，這部分共病患者治療效果較差，心血管事件的發(fā)生率明顯增高。同時(shí)，此類患者更容易發(fā)生不良醫(yī)學(xué)行為，如依從性更差，更難戒煙和更難堅(jiān)持鍛煉等。因此，臨床上對(duì)他們單純治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別，進(jìn)行心理方面的干預(yù)。

存在心理問題的心血管疾病患者多見于：1.重復(fù)檢查卻無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。2.患者有心臟病，心電圖、心臟超聲顯示輕度異常，但精神壓力很重，感覺自己患有不治之癥，惶惶不可終日。3.有創(chuàng)性檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙，患者的心血管疾病診斷明確，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療或是搭橋血運(yùn)重建，客觀證據(jù)顯示患者軀體功能恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作。

篩查要點(diǎn)

2008年美國心臟病學(xué)會(huì)就冠心病合并抑郁問題發(fā)布臨床處理建議，指出對(duì)于冠心病患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抑郁篩查，可從采用簡便可行的PHQ-2開始。

通過問兩個(gè)問題了解患者的情緒：在過去的兩周內(nèi)，您是否常覺得難過，沒有興趣做事情?是否覺得悲觀、絕望?

完全沒有為0分，僅在少數(shù)的幾天內(nèi)有為1分，超過一半的時(shí)間有為2分，幾乎天天有為3分�？傇u(píng)分0～6分。如果患者評(píng)分≥3分，顯示抑郁癥的敏感性為83%，特異性為92%;0分可以除外抑郁。如果患者評(píng)分在3分以上，推薦繼續(xù)應(yīng)用PHQ-9進(jìn)行測評(píng)。

PHQ-9會(huì)幫助進(jìn)一步判斷抑郁癥診斷是否能夠成立，以及病情的嚴(yán)重程度，以決定后續(xù)治療方案。

對(duì)于已經(jīng)篩查出來的抑郁問題是否需要治療還不確定，但抗抑郁治療和心理治療是安全有效的，能夠提高患者的生活質(zhì)量，并能減輕患者抑郁癥狀，從而提高其對(duì)原有心臟病治療的依從性。

藥物治療

對(duì)于心臟病合并抑郁焦慮問題的患者，是否需要精神心理藥物進(jìn)行干預(yù)性治療一直處在熱議中。到目前為止，有安全性方面證據(jù)的是5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs，尤其是舍曲林。SADHART研究是針對(duì)急性冠脈綜合征合并抑郁患者的干預(yù)研究，樣本量為369例，用舍曲林干預(yù)的治療組較對(duì)照組在16周后安全性相近，治療組致命性心血管事件較低(15%VS 22%)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

單純心理治療和藥物治療之間的差別正在研究中。一項(xiàng)冠心病強(qiáng)化康復(fù)治療研究顯示，發(fā)生心肌梗死后被診斷為抑郁癥的患者中，24%接受了抗抑郁藥物治療，其中301例應(yīng)用SSRI，145例應(yīng)用其他抗抑郁藥物。隨訪29個(gè)月，SSRI治療組死亡和心梗的發(fā)生率下降43%。

盡管SSRIs類藥對(duì)于心血管系統(tǒng)的毒副作用更小，安全性較三環(huán)類藥物高，但由于從肝臟P450酶代謝，與某些藥物存在相互作用，在老年人中應(yīng)用需從小劑量開始。老年人肝腎代謝減慢，合并用藥較多，比年輕人更易發(fā)生不良反應(yīng)。還應(yīng)注意到該類藥起效慢，一般兩周開始有效，部分病人因感到服藥后乏力、惡心、頭暈而放棄治療。

在大部分時(shí)候，SSRIs應(yīng)作為首選，根據(jù)患者病情酌情選擇具體方案。在藥物顯效前的6～8周，可應(yīng)用苯二氮�㈩愃幬�，如勞拉西泮、阿普唑侖和氯硝西泮控制癥狀。這些藥物顯效快，但只能用于短期治療(6～8周)。長期應(yīng)用可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、記憶力受損，對(duì)并發(fā)的抑郁癥狀無效，容易產(chǎn)生生理和心理依賴。

專家建議

對(duì)于心血管疾病患者要常規(guī)關(guān)注情緒及心理，不管是處于疾病的早期、中期還是晚期，都應(yīng)建立簡單篩查機(jī)制，如采用PHQ-2量表。對(duì)“雙心”疾病患者及時(shí)干預(yù)治療，有助于改善心血管疾病的預(yù)后。

對(duì)于篩查陽性的患者應(yīng)考慮，該患者現(xiàn)有的抑郁或焦慮狀態(tài)可能持續(xù)時(shí)間、需要采取的治療方式，以及如何隨訪和后續(xù)的治療計(jì)劃。

對(duì)于抗抑郁藥物治療的患者應(yīng)檢測有效性和安全性。