平時(shí)，腎內(nèi)科醫(yī)生不太喜歡說“治愈”這兩個(gè)字，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的腎病是不能治愈的。

可能很多人認(rèn)為，只要蛋白尿降到和正常人一樣的水平，血尿沒了，血肌酐也正常的，這就叫“好了”、“治愈了”。而實(shí)際上，患者理解的這種“治愈”和醫(yī)生認(rèn)為的治愈有差別。

腎友的臨床表現(xiàn)已經(jīng)看不出腎病痕跡了，但通常腎臟病理的免疫損傷還是存在，比如IgA腎病腎友血尿蛋白尿等指標(biāo)好了之后，穿刺病理上還是可以看到IgA沉積。所以醫(yī)生更習(xí)慣把腎友指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到很好的狀態(tài)，稱為臨床“緩解”、“完全緩解”，這樣表述更為準(zhǔn)確，而不會說“治愈了”。

但也不是沒有例外。今天，咱們腎上線要說的是，醫(yī)生認(rèn)為確實(shí)可治愈的一類腎病---微小病變型腎病。

微小病變，

曾是醫(yī)學(xué)界的“未解之謎”

腎病可以發(fā)生在任何年紀(jì)，不同的類型，愛好“招惹”不同年紀(jì)階段的人。

一起來看看引起腎病綜合征(大量蛋白尿合并低蛋白血癥)最常見的三大病因---膜性腎病、微小病變、FSGS，他們的年紀(jì)分布。

微小病變型腎病，發(fā)病高峰在只有幾歲的兒童，成年人少一些。

膜性腎病則相反，更多見于成年人，老年人;

而FSGS就比較平均了，各個(gè)年紀(jì)階段得病的比例差不多。

綜上，咱們可以知道，發(fā)病時(shí)的年紀(jì)，也可以幫助判斷腎病類型。如果是一個(gè)幾歲、十幾歲的小孩子，出現(xiàn)大量蛋白尿，微小病變型腎病的可能性極大。

這個(gè)病，曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)上困擾了醫(yī)生幾十年!

此話怎講呢?

因?yàn)�，微小病變型腎病在普通的光學(xué)顯微鏡下，腎組織和正常人沒有多大區(qū)別!既然光鏡觀察到的腎組織哪哪都是正常的，患者的大量蛋白尿是怎么來的?

在檢驗(yàn)技術(shù)還不夠先進(jìn)的時(shí)候，醫(yī)生們是百思不得其解。

直到1950年代，用電子顯微鏡可以看到腎臟更超微的結(jié)構(gòu)之后，發(fā)現(xiàn)微小病變的患者有“廣泛的足突融合”，這才解開謎團(tuán)。

我們可以看到微小病變患者，足細(xì)胞好多“小腳腳”一樣的東西看不見了(足突融合消失了)。而足細(xì)胞是腎小球過濾蛋白質(zhì)的重要組成部分，屏障壞了，白蛋白大量漏到了尿液中。

因此，對于微小病變的診斷，電鏡是不可或缺的。

在電鏡下，足突融合消失是微小病變型腎病的唯一病理改變，有其他異常者，都不能稱為微小病變。

微小病變患者發(fā)病時(shí)的特點(diǎn)

在臨床表現(xiàn)上，微小病變型腎病看起來會比較嚴(yán)重。

通常是患者在感冒等感染，或者是被蟲子咬、食物過敏之類的誘因之后，患者突然出現(xiàn)腎病綜合征的情況，表現(xiàn)為大量蛋白尿，蛋白尿少則3.5g、4g，多則10幾克，體重增長迅速，低蛋白血癥、有明顯水腫，眼睛、下肢、陰囊或陰唇等部位水腫。

有的患者由于明顯的低血容量，伴有急性血肌酐升高;由于血液呈高凝狀態(tài)，可能還會出現(xiàn)血栓栓塞這類危及生命的情況。

通常，小孩子出現(xiàn)這樣典型的發(fā)病表現(xiàn)，醫(yī)生會按照“微小病變型腎病”的診斷，直接開始激素治療，不做腎穿刺。

當(dāng)然，不是所有的腎病綜合征患兒都不需要做腎穿，如果臨床有一些不太符合微小病變發(fā)病特點(diǎn)的，比如年紀(jì)大于12歲，有明顯血尿、明顯高血壓、補(bǔ)體C3低、肌酐高卻沒有嚴(yán)重低容的表現(xiàn)、有繼發(fā)因素如過敏性紫癜、激素耐藥這類的情況，這些情況提示可能不是微小病變，則可能考慮腎穿明確病理。

成人不一樣，我們上圖也看到了，成人腎病綜合征病因多樣，除了微小病變，還可能是膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)，這些病引起腎病綜合征也比較常見，因此，成人腎綜一般會要求腎穿刺確診病因。

微小病變患者竟能治愈?

微小病變患者，經(jīng)過激素治療后，足細(xì)胞融合的情況是可以完全修復(fù)的，這達(dá)到了醫(yī)生認(rèn)為的“治愈”標(biāo)準(zhǔn)：不只是臨床表現(xiàn)完全好了，蛋白尿、血肌酐等指標(biāo)降至正常，腎臟病理損傷也同樣恢復(fù)至正常情況。

因此理論上，微小病變型腎病能治愈。

微小病變沒治好，會變成FSGS嗎?

一般來說，是不會的。微小病變通常不會有硬化這樣的慢性病理改變。

有些患者腎穿刺診斷為微小病變，激素效果不好，再次腎穿刺，又診斷為局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)，認(rèn)為是微小病變沒治好“變成了”FSGS，這種情況很可能是之前誤診了。

有的醫(yī)院沒有電鏡報(bào)告，只有光鏡，而一些FSGS患者，病變不嚴(yán)重時(shí)，硬化局灶分布，穿到?jīng)]有明顯病變的地方，光鏡下看起來就和“微小病變”一樣，沒什么損傷，在一開始被誤診為“微小病變”。這也是為什么強(qiáng)調(diào)電鏡對診斷的重要性。

不過，近年來也有一些假說認(rèn)為，絕大部分微小病變患者足細(xì)胞會完全修復(fù)，但損傷太過嚴(yán)重、或者是修復(fù)機(jī)制有缺陷的人，會導(dǎo)致硬化和FSGS樣改變。(所以原諒我謹(jǐn)慎起見，用了“一般不會”這樣的字眼)

目前，關(guān)于FSGS、微小病變是不是有可能是同一類病的不同表現(xiàn)，還有爭議，有待發(fā)病機(jī)制研究更深入以后回答我們的問題。

微小病變的治療

微小病變激素治療效果非常好，潑尼松之類的激素藥是首選的治療方案。

通常一上激素，尿蛋白立刻緩解。兒童患者尤其的快，4周內(nèi)緩解，見效迅速。而成人等的時(shí)間要長一些，16周。

好了之后，有的人就徹底好了。也有很多患者會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)一次或者多次。復(fù)發(fā)的患者，再次重復(fù)潑尼松治療，又可以迅速緩解。

建議剛停藥的患者，每1-2周在家用尿檢試紙監(jiān)測尿蛋白，如果是陽性的，第二天再重復(fù)一次，還是陽性的，立刻告訴醫(yī)生。及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的苗頭對患者是有利的。

如果反復(fù)復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)次數(shù)大于3次/每年)或者是激素依賴(需要用激素維持緩解)的患者，可以跟醫(yī)生討論環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、利妥昔單抗、左旋咪唑等二線治療方案。

對于難治的微小病變，有時(shí)不能一味的變換治療方案，還需要考慮是否存在誤診(本來是FSGS)、并發(fā)癥沒控制等。

總的來說，微小病變預(yù)后是相當(dāng)好的，幾乎不太可能會發(fā)展成尿毒癥。大家也要有信心，復(fù)發(fā)是很常見的，隨著時(shí)間推移，復(fù)發(fā)的頻率會越來越少，直至永久緩解。

生活注意事項(xiàng)

生活方面，保持健康的飲食習(xí)慣即可，不要過度忌口，健康食物多樣化(但楊桃是不建議的)、雨露均沾，垃圾食品少吃。過度忌口營養(yǎng)不良致使感染幾率增加，還會影響發(fā)育，感染是誘發(fā)復(fù)發(fā)的常見原因，得不償失。

有病例報(bào)道楊桃可能導(dǎo)致腎綜復(fù)發(fā)

當(dāng)然也不要大魚大肉、各種補(bǔ)，把孩子或自己養(yǎng)成“小胖墩”也要不得。

適當(dāng)運(yùn)動鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，邁開腿對激素的一些副作用比如發(fā)胖、骨質(zhì)疏松也有改善作用。

水腫明顯時(shí)，需要適當(dāng)限水、少鹽。