一個40歲的女性，患2型糖尿病10多年。4年前她發(fā)現(xiàn)自己有少量尿蛋白，當(dāng)時血肌酐97umol/l，沒有重視。她的尿蛋白逐漸加重，現(xiàn)在蛋白尿定量已經(jīng)進展到2.8g/天，血肌酐262umol/l，估算腎小球濾過25ml/min/1.73m2。腎臟B超顯示雙腎萎縮;血壓155/90mmHg;糖化血紅蛋白7.6。

面對這樣的情況，她該怎么辦?到處尋醫(yī)問藥，找“靈丹妙藥”降肌酐、治愈腎病嗎?

慢性腎衰竭

治療目標(biāo)不是降肌酐

慢性腎臟病的特點是腎功能不斷下降，腎小球濾過率越來越低。到了慢性腎衰竭階段(腎臟功能嚴(yán)重減退)，治療目的不再是降低血肌酐，降低表面肌酐數(shù)值沒有意義。

其實不只是腎病患者，普通人到了40歲左右，腎功能也逐年下降，每年腎小球濾過率下降約1ml/min/1.73m2。只是腎病患者比普通人要早得多、快得多。

就好比普通人和腎病患者都要走“腎功能下降”這條下坡路，路的終點是終末期腎衰竭，也就是尿毒癥。正常人走得速度非常慢，走一輩子也不會到達終點，但腎病患者不一樣，蛋白尿、高血糖、高血壓等問題像一個個加速器，推動患者很快走到了路的盡頭。

腎小球濾過率大于90ml/min/1.73m2，表示腎功能處在第1階段(慢性腎病1期);60~89為第2階段(慢性腎病2期);30~59為第3階段(慢性腎病3期);15~29為第四階段(慢性腎病4期)，小于15為第5階段(慢性腎病5期)。注意：普通人沒有腎損傷證據(jù)的情況下，估算腎小球濾過率大于60均屬于正常，不在腎臟病的分期內(nèi)。

醫(yī)學(xué)上，根據(jù)估算腎小球濾過率，把這段下坡路標(biāo)記了5個“路標(biāo)”，即腎功能5個分期。腎小球濾過率越低代表腎功能越差，腎小球濾過率可以通過抽血檢查進行估算。

文章開頭這位患者估算腎小球濾過率26(不存在急性可逆轉(zhuǎn)的因素)，腎功能已經(jīng)慢慢走到了第4個階段，接近終點。到了這個階段，再使勁找“靈丹妙藥”降血肌酐值沒有意義，有些藥確實能暫時降低血肌酐，似乎提高了腎小球濾過率，但只是表面功夫而已，改變不了腎功能已經(jīng)嚴(yán)重受損的事實。

慢性腎衰竭患者腎功能不可逆轉(zhuǎn)，且持續(xù)惡化。這個階段最重要的目標(biāo)是治療腎病各種并發(fā)癥，以及減慢腎病惡化速度，并為今后透析做準(zhǔn)備。

雖然很多腎友到了腎病4階段、5階段如此嚴(yán)重的時期才開始重視腎病，常常以為吃藥把血肌酐降低就算腎病治好了，但很可惜，到頭來只能不斷受騙失望而歸。

一條路的方向最重要，不斷在不可能實現(xiàn)的錯誤方向上嘗試，走得越遠迷失越深。

慢性腎衰竭患者

正確的治療方向在哪里?

以文章開頭的這位患者病情舉例，下一步她的病情管理方向是：

生活方面的管理

1)戒煙：煙草會進一步加速腎臟損傷，并且損害心血管。戒煙可輔助延緩進入透析時間。

2)飲食：鹽小于6g/天(約一啤酒瓶蓋鹽)。優(yōu)質(zhì)低蛋白，蛋白質(zhì)0.6~0.8g/公斤/天→該如何理解優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食?

3)運動：可承受的范圍內(nèi)，進行中等強度運動(如散步、慢跑、騎車、游泳)，每天30~60分鐘，每周4~7天。

病情及藥物方面的管理

血壓：目前該患者血壓控制不佳，需要調(diào)整降壓藥方案，使目標(biāo)血壓達到130/80mmHg。一種降壓藥不能達標(biāo)的情況下可聯(lián)合多種降壓藥。如ACEI或者ARB(如貝那普利)、鈣離子通道阻滯劑(如硝苯地平)等藥物聯(lián)合使用→慢性腎臟病的降血壓全攻略!腎內(nèi)主任筆記。

雖然不能阻止透析的到來，但血壓達標(biāo)能盡可能延緩這個時間，且對心血管保護意義重大。

蛋白尿：在醫(yī)生指導(dǎo)下，中晚期腎病，基礎(chǔ)血鉀正常，沒有ACEI或ARB類藥物禁忌癥如雙腎動脈狹窄等，依然可以嘗試使用ACEI或ARB類藥物降低尿蛋白，延緩腎病惡化，但需要密切監(jiān)測血鉀、腎功能。

血糖：糖尿病患者血糖控制目標(biāo)是糖化血紅蛋白小于7%，該患者血糖尚未達標(biāo)，調(diào)整降糖方案。

貧血：中晚期腎病患者常有貧血，不僅影響生活質(zhì)量(疲憊無力)，也會加重心血管疾病�？梢允褂描F劑，使血紅蛋白達到110~120g/l。因為促紅細(xì)胞生成素可能增加心血管疾病風(fēng)險，需要謹(jǐn)慎評估，如果使用促紅細(xì)胞生成素，血紅蛋白不宜超過100~120g/l。

酸中毒和電解質(zhì)紊亂：比如慢性腎病4期的患者常發(fā)生酸中毒，碳酸氫根濃度低于20mmol/l，可使用小蘇打(碳酸氫鈉)治療。口服碳酸氫鈉可能有助延緩腎病進展。

礦物質(zhì)和骨代謝紊亂：慢性腎臟病4期的患者常發(fā)生礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。比如磷酸鹽因為腎臟排泄障礙，導(dǎo)致血磷升高;而維生素D轉(zhuǎn)化為活性維生素D能力減弱，血鈣偏低。高磷、低鈣又會刺激甲狀旁腺激素分泌，導(dǎo)致甲狀旁腺亢進。

因此，該患者可能需要磷結(jié)合劑，以及補充活性維生素D等其他治療。

透析前的準(zhǔn)備

作為一個腎內(nèi)科醫(yī)生，看過太多腎友血的教訓(xùn)。許多腎衰竭患者治療之初不愿意接受現(xiàn)實，到處尋求治愈腎衰竭的秘方，把本來救命的錢全賠上。

沒有人愿意透析，但當(dāng)自己的腎臟功能即將走向終點，我們還可以用透析或者腎移植來替代它工作。提前了解血液透析前的準(zhǔn)備，比如保護上肢的血管，安排造瘺等。

如果透析不可避免，那么這件事腎友必須提前準(zhǔn)備;

如果透析不可避免，何時準(zhǔn)備造瘺?

很多患者通過透析治療可以多活二三十年甚至更長的時間。今年，已經(jīng)透析了43年的馬赫什申請了吉尼斯世界紀(jì)錄，和家人一起舉辦了慶祝活動，并且這個記錄持續(xù)在刷新中