婦產(chǎn)科常用特殊檢查

婦科常用特殊檢查

㈠陰道分泌物懸滴檢查

常用于檢查陰道內有無滴蟲、念珠菌。方法是用無菌長棉簽取后穹窿部白帶少許，放在盛有1~2滴生理鹽水的玻片上，立即在顯微鏡下找活動的滴蟲。如查念珠菌，則在玻片上滴10%氫氧化鈉(鉀)懸液，也可將分泌物直接涂在干燥玻片上，染色后鏡檢，檢查白色念珠菌的芽生細胞和假菌絲。如果在高倍光鏡下見到>20%的線索細胞，結合其它檢查(1勻質、稀薄的陰道分泌物。2陰道pH>4.5，多為5.0-5.5。3胺臭試驗陽性：取陰道分泌物少許放在玻上，加10%氫氧化鉀1-2滴，產(chǎn)生一種爛魚肉樣腥臭氣味即為陽性。)四條中有三條陽性可診斷細菌性陰道病。

清潔度Ⅰ、Ⅱ度內視為正常;Ⅲ、Ⅳ度為異常，多為陰道炎�？砂l(fā)現(xiàn)陰道霉菌、陰道滴蟲等病原體。單純清潔度增高而不見滴蟲、霉菌者，可見于非特異性陰道炎。

㈡陰道脫落細胞檢查

取標本前24小時內禁止性生活、陰道沖洗或上藥。標本采集的方法有子宮頸刮片法、子宮頸管吸片法、子宮腔吸片法、后穹窿吸片法、陰道側壁沾取法、陰道分泌物棉拭子涂片法等。

宮頸刮片是防癌普查的主要方法，對診斷早期子宮頸癌有重要價值。先用窺器暴露宮頸，以無菌干棉球輕輕拭去宮頸表面粘液，然后用木制刮板在子宮頸外口與子宮頸交界處(宮頸移行帶區(qū))以外口為中心輕刮一周，立即將刮下的標本向一個方向均勻地涂在有編號的清潔玻片上，放入固定液中送檢。

陰道涂片可幫助了解卵巢內分泌功能，取陰道分泌物的涂片，應在陰道上1/3側壁取材，然后固定、染色、鏡檢。

(一)陰道正常脫落細胞成分

鱗狀上皮細胞:從外陰皮膚與粘膜交界處開始，一直向陰道內伸延至子宮頸外口，均被覆蓋鱗狀上皮。于其脫落細胞中可見底層，中層，表層三層細胞形態(tài)。陰道內上皮形態(tài)與卵巢激素關系甚密切。

1.底層細胞又稱深棘層細胞。分為內底層和外底層細胞。陰道涂片一般不應出現(xiàn) 內底層細胞，僅在哺乳期、閉經(jīng)后，陰道高度萎縮或創(chuàng)傷、糜爛時才出現(xiàn)。

2.中層細胞又稱淺棘層細胞。

3.表層細胞：陰道上皮的角質層，又稱為功能層，正常成年女性的陰道上皮發(fā)育良好，細胞的層次常維持到表層。在月經(jīng)周期中陰道上皮的變化，主要表現(xiàn)在表層角化前細胞和角化細胞所占比率上的變化。該層受卵巢雌激素影響而增生或脫落，最能反映雌激素的水平。

柱狀上皮細胞:涂片中柱狀上皮主要來自子宮頸內膜和子宮內膜細胞。

(二)雌激素水平與陰道脫落細胞形態(tài)

陰道上皮受卵巢內分泌直接影響，其成熟程度與體內此人激素水平呈正相關。雌激素水平高時，涂片中有較多角化細胞，核致密深染;雌激素水平低時，涂片中出現(xiàn)小而圓或卵圓形，核疏松藍染的底層細胞。因此，根據(jù)涂片中上皮細胞的變化可以評價卵巢的功能。

1.雌激素極度低落：陰道上皮萎縮變薄。脫落細胞以內底層細胞為主，核深染，可能有少數(shù)中層細胞。見于老年人和卵巢切除患者。

2.雌激素高度低落：陰道上皮萎縮不嚴重，以外底層細胞為主，可能混雜少數(shù)中層和表層細胞，粘液較多。見于更年期癥狀明顯者，絕經(jīng)后及輕婦女期卵巢功能缺如者。

3.雌激素中度低落：以中層細胞為主，其細胞擁護，混雜比正常較小的表層細胞。見于更年期癥狀輕者，年紀大而未絕經(jīng)者、年輕人有閉經(jīng)者。

4.雌激素輕度低落：以鈍角的角化前細胞為主。染色淡，雜有少數(shù)中層細胞。這種涂片具有的雌激素水平正好能維持陰道上皮的正常厚度，較行經(jīng)后期稍低。

5.雌激素輕度影響：細胞全屬表層，以多邊形角化前細胞為主加少數(shù)中層細胞。此涂片見于行經(jīng)后或接受小劑量雌激素治療時的患者。

6.雌激素中度影響：以角化前細胞為主，并有30-40%角化細胞。見于卵泡迅速發(fā)育或排卵前期，接受中等量雌激素治療時患者。

7.雌激素高度影響：角化細胞占60%左右，涂片中幾乎無白細胞，背景清晰，紅藍相間的角化細胞和角化前細胞顯得非常艷麗，見于排卵期或接受大劑量雌激素治療時的患者。

8.雌激素極度影響：角化細胞持續(xù)達60-70%。或角化細胞占90%以舊雌激素過高的表現(xiàn)，這種涂片可見于卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、子宮內膜囊性增生、子宮內膜腺癌和子宮肌瘤等患者。

陰道上皮細胞在病理變化上分為四個階段：正常——炎癥增生——間變——癌。陰道細胞學診斷五級分類標準

1.Ⅰ級：基本正常

特征：細胞形態(tài)正�；蚧菊�

2.Ⅱ級：有輕至中度核異質細胞，但屬良性病變范圍。

特征：細胞核增大，核染色呈粗顆粒狀，染色變深，但分布均勻，核與胞質比例增大，但無屬正常范圍。

3.Ⅲ級：有可疑癌細胞。

特征：細胞形態(tài)異形明顯，胞核中度或重度增大和畸形，染色質呈粗顆粒狀，分布略不均勻，胞核具有某些惡性特征，但不典型難以肯定其良，惡性，需復查。

4.Ⅳ級：有癌細胞，但不夠典型�；蛴袠O少數(shù)典型癌細胞，需進一步證實。

5.Ⅴ級：有癌細胞，癌細胞的惡性特征明確且數(shù)目的較多。

㈢外陰、陰道及宮頸活組織檢查

此法為確診局部組織病變的重要方法。適用于子宮頸、陰道或外陰贅生物的活檢。

外陰白色病變。除臨床癥狀及體征外，主要依據(jù)病理檢查方能確診，特別有無不典型增生和癌變，病檢更是唯一確診手段�；顧z應在有皸裂、潰瘍、硬結或粗糙處進行，并應選擇不同病變部位多點取材。為做到取材適當，可選用1%甲苯胺藍涂抹病變皮膚，干后用10%醋酸液擦洗脫色。凡不脫色區(qū)表明該處有裸核存在，該處活檢發(fā)現(xiàn)不典型增生或早期癌變的可能性較大。

宮頸活檢。暴露宮頸，拭凈宮頸表面分泌物，局部消毒后，用活檢鉗在肉眼可疑癌變區(qū)，盡可能在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、 6、9、12點處取材。為了提高診斷陽性率，可在碘試驗(碘試驗是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性，說明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或宮頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染色。碘試驗可用于檢測CIN主要是識別宮頸病變的危險區(qū)，以便確定活檢取材部位，提高診斷率)不著色區(qū)域或陰道鏡檢異常區(qū)多點活檢。疑有宮頸管癌時或宮頸刮片為Ⅲ級及以上涂片，宮頸活檢陰性時，應同時作頸管搔刮術，刮出物固定后送病檢，是確診宮頸癌前病變或浸潤癌的重要診斷方法。

㈣子宮頸粘液檢查

根據(jù)宮頸粘液的拉絲長度和結晶類型可幫助了解卵巢功能、是否排卵和診斷妊娠及月經(jīng)失調。檢查時先拭凈子宮頸外口的分泌物，然后將干燥長無齒鑷伸入宮頸管0.5~1cm處，夾取粘液并平鋪于玻片上，先觀察其拉絲度，待粘液干燥后鏡下觀察結晶類型。

⑴Ⅰ型典型結晶(+++)　涂片滿布直而細長，分枝多的典型羊齒葉狀結晶，表明雌激素水平高潮，接近或正處于排卵期。

⑵Ⅱ型較典型結晶(++)　羊齒葉狀結晶寬而粗短且有彎曲，表明雌激素中度影響，見于月經(jīng)周期第10天左右。

⑶Ⅲ型不典型結晶(+)　形態(tài)較多，或似雨后樹枝，分枝短而稀疏。有的纖細而彎曲，似金魚草狀，表明雌激素輕度影響，多見于月經(jīng)干凈后短期內。

⑷Ⅳ型橢圓體　比白細胞長2～3倍，橢圓形，呈線行多行排列。說明排卵后受孕激素影響，約在月經(jīng)周期第22天左右最典型。

⑸無結晶(-)僅有上皮細胞及白細胞，表明雌激素水平低潮。

臨床應用

1、預測排卵期：用以指導避孕及受孕。

2、診斷妊娠：若月經(jīng)過期，宮頸粘液出現(xiàn)橢圓體持續(xù)2周以上，可能為妊娠;若早孕檢查見到不典型結晶，提示孕激素不足，有可能發(fā)生先兆流產(chǎn)。

3、診斷閉經(jīng)：若閉經(jīng)患者宮頸粘液出現(xiàn)正常周期性變化，提示卵巢功能良好，閉經(jīng)原因在子宮;若無周期性變化，則閉經(jīng)原因在卵巢或卵巢以上部位。

4、診斷功能失調性子宮出血：了解有無排卵。功血患者若于流血前見到羊齒植物葉狀結晶，提示無排卵。

㈤基礎體溫測定

基礎體溫指機體經(jīng)過較長時間(6~8小時)睡眠醒來后，未進行任何活動時所測得的體溫。它可反映卵巢功能。在正常情況下，排卵后產(chǎn)生的孕激素作用于丘腦下部體溫中樞，使體溫升高0.3~0.5℃,至月經(jīng)前1~2日下降。因此，有排卵者月經(jīng)周期基礎體溫呈前半期低，后半期高的雙相型。無排卵者月經(jīng)周期的基礎體溫是始終處于較水平的單相型。臨床常通過基礎體溫測定了解有無排卵、排卵時間、黃體功能和早孕等。因其受到多種因素影響，故一般需連續(xù)測定三個月以上。

臨床應用：1檢查不孕原因。2指導避孕與受孕。3協(xié)助診斷妊娠。4協(xié)助診斷月經(jīng)失調。

㈥輸卵管通液檢查和子宮、輸卵管碘油造影檢查

輸卵管通液檢查可先了解輸卵管通暢程度，多用于不孕癥的診斷。檢查時間選擇在月經(jīng)干凈3~7日。操作前，應先檢查陰道分泌物懸滴無滴蟲、白色念珠菌及大量白細胞浸潤始可進行通液。

子宮、輸卵管碘油造影的適應癥

1、不孕癥疑有輸卵管阻塞或內膜病變者。

2、檢查和評價輸卵管再通術的療效，術前決定手術方案。

3、對輕度輸卵管粘連有疏通作用。

禁忌證

1、內外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或者說亞急性發(fā)作時。

2、月經(jīng)期或有子宮出血者。

3、有嚴重的心、肺疾患不能耐受手術者。

4、對碘過敏者。

㈦陰道鏡檢查

利用陰道鏡將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍，以觀察肉眼看不到的宮頸表層較微小的病變�？捎糜诎l(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管及早期癌變的所在。以準確地選擇可疑部位作活組織檢查，對子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，具有一定價值。此法對患者無痛苦，可即時作出初步診斷，且可反復進行。

陰道鏡在宮頸病變診斷中的應用

(一)陰道鏡是一種內窺鏡，是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的檢查方法，以圖像觀察宮頸上皮變化(放大8-21倍)。1925年使用至今74年歷史。是繼宮頸刮片細胞學檢查后又一診斷手段，特別用于評價異常細胞學定位活檢，與細胞學互補而不是排斥。陰道鏡影像處理系統(tǒng)觀察后可定位可疑處活檢，以病理作最終診斷。

(二)陰道鏡檢查步驟

1、觀察宮頸形態(tài)：糜爛、白斑、贅生物;

2、在白光下檢查后，用3%醋酸涂擦觀察組織腫脹及血管;

3、涂碘(盧革氏液)觀察;

4、在碘試驗陰性區(qū)或可疑病變部位取活檢多點。

(三)陰道鏡檢查觀察項目

2、白色上皮(涂醋酸后色白，病檢可能為化生上皮、不典型增生)厚度、邊界清晰否;

3、表面構型：平滑、凸起、豬油樣變、腦回樣變;

4、血管結構：異形血管(點狀血管、環(huán)狀血管、鑲嵌、反鑲嵌)血管走向異常，分枝異常。

㈧宮腔鏡檢查

主要用于探查異常子宮出血、原發(fā)或繼發(fā)不孕的子宮內病因，可作為取子宮內膜活組織或診刮的“向導”，也可用于宮內節(jié)育器的定位與取出、輸卵管粘堵等。宮腔鏡檢查對下列疾病的診斷很有幫助：

(1) 前次IVF(體外受精)失敗的患者，通過宮腔鏡檢查子宮內膜情況。

(2) 不孕癥及習慣性流產(chǎn)：檢視有無子宮腔畸形、子宮腔粘連。

(3) 子宮腔內異物。

(4) 胎盤殘留。

(5) 過期流產(chǎn)。

(6) 子宮腔內肌瘤、息肉。

(7) 子宮內膜癌。

(8)不正常子宮出血。

1、副反應和并發(fā)癥人工流產(chǎn)可引起的副反應和并發(fā)癥亦可發(fā)生于宮腔鏡檢查，但若能謹慎操作，則僅少數(shù)患者有下腹隱痛，多在1小時內緩解。檢查后2~7日可能有少量陰道血性分泌物。偶有患者對膨宮液過敏。

2、注意事項檢查時間應選擇在月經(jīng)干凈5日內。有的患者不宜行此項檢查，如活動性出血，急性、亞急性炎癥，近期子宮穿孔或手術史，希望繼續(xù)妊娠者，宮頸難以擴張者，宮頸惡性腫瘤者。檢查后臥床觀察1小時，禁房事盆浴兩周，酌情給予抗生素預防感染。

㈨腹腔鏡檢查

適應證常用于臨床診斷有困難時，如生殖器發(fā)育異常、炎癥、腫瘤、子宮內膜異位癥、異位妊娠、不明原因下腹痛、子宮穿孔及不孕等。

禁忌證凡有較嚴重的心、肺疾患，身體衰弱，精神病或癔癥以及有膈疝者;結核性腹膜炎、腹壁廣泛粘連或其他原因引起的腹腔粘連者。

腹腔鏡是目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法，特別對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是唯一手段。往往在腹腔鏡下對可疑病變進行活檢查即可確診為子宮內膜異位癥。此外，子宮內膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡或剖腹探查的直視下方可確定。腹腔鏡亦可進行多種手術，包括病灶清除、粘連分離、卵巢巧運用腹腔鏡介入技術行乙醇卵巢巧克力囊腫內注射為治療卵巢巧克力囊腫提供了一種新的方法和手段。既避免了剖腹手術的大面積損傷及增加的失血，能完全替代保守性手術而達到的同樣的治療效果。避免了性激素治療引起的全身內分泌紊亂及對肝腎等臟器的功能損傷及產(chǎn)生副作用和療效差的缺點，成為有效的治療手段。該方法具有創(chuàng)傷小,痛苦少,是目前治療該病的最新發(fā)展趨勢。對降低平均住院時間、減少術后并發(fā)癥都具有積極的意義，為卵巢巧克力囊腫患者開辟了新的有效的治療方法。

㈩診斷性刮宮

適應癥

1. 子宮異常出血或陰道排液，疑為子宮內膜癌或宮頸管癌者。

2.月經(jīng)失調，需了解子宮內膜變化及其對性激素的反應者。

3. 不孕癥，需了解有無排卵者或疑有子宮內膜結核者。

4. 因宮腔殘留組織或子宮內膜脫落不全或內膜增生致長時間陰道出血者。

并發(fā)癥：1出血。2感染。3子宮穿孔。

為排除子宮病變和達到止血的目的，必須進行全面刮宮，搔刮整個宮腔。診刮時應注意宮腔大小形態(tài)、深度寬度、宮頸管或宮腔有無粘連、宮壁是否平滑及刮出物的性質和量。

1.為確定排卵和黃體功能，應在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時刮宮;

2.若懷疑子宮內膜脫落不全，則應在月經(jīng)來潮第5日刮宮;

3.不規(guī)則流血者可隨時進行刮宮，不僅有助于診斷，還有止血效果;

4.懷疑子宮內膜結核時應在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內作刮宮術，這是由于經(jīng)前子宮內膜較厚，若有結核菌此時陽性率較高，刮出物同時作結核菌培養(yǎng);