4 、更年期及絕經(jīng)期

　　更年期的到來是女性激素變化的又一標(biāo)志。圍絕經(jīng)期雌、孕激素水平開始降低。雌激素對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的產(chǎn)生有抑制作用。這可能與閉經(jīng)后血壓上升 關(guān)系最為密切。其中雌激素對(duì)血壓的影響作用有如下幾方面：①擴(kuò)血管作用。通過內(nèi)皮細(xì)胞途經(jīng)，可以促進(jìn)一氧化氮、前列環(huán)素釋放，抑制內(nèi)皮素的生成舒張血管； 平滑肌細(xì)胞途經(jīng)，抑制Ca 的細(xì)胞內(nèi)流入，松弛平滑肌細(xì)胞。②腎素-血管緊張素系統(tǒng)，女性激素有抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和血管緊張素受體的表達(dá)，降低血壓。③抑制肥胖（特別是內(nèi)臟脂肪 堆積）作用。④降低機(jī)體食鹽敏感性。⑤調(diào)節(jié)植物神經(jīng)活動(dòng) 。

　　顯然雌激素水平降低后其對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）系統(tǒng)的抑制作用減 弱，導(dǎo)致不同程度的血管收縮和RAS系統(tǒng)的活性增高，以上兩方面均會(huì)導(dǎo)致血壓升高。肥胖可以說是閉經(jīng)后血壓上升的原因之一。中老年后男女肥胖的發(fā)生率均增 加。肥胖也能促進(jìn)女性更年期的到來。閉經(jīng)后數(shù)年間，全身及腹部的脂肪均明顯增加，而肌肉組織則明顯減少。進(jìn)而，應(yīng)用CT對(duì)腹部的分析中顯示，內(nèi)臟脂肪隨著 閉經(jīng)其增加尤著。此外，閉經(jīng)后女性的腹部?jī)?nèi)臟脂肪量，與胰島素抵抗性（與血壓關(guān)系中重要的指標(biāo)）之間存在獨(dú)立的正相關(guān)關(guān)系。另外體內(nèi)E2 水平嚴(yán)重降低，加重胰島素抵抗，促進(jìn)血管收縮、血壓升高。體量每增加1kg危險(xiǎn)因素即增加5%（P<0.001）。體量增加4～6kg患高血壓的危 險(xiǎn)性增加1.25倍，體量增加超過7kg患高血壓的機(jī)會(huì)增加1.65倍。絕經(jīng)后女性肥胖有諸多因素。瘦素（Leptin） 是1994年美國學(xué)者首先發(fā)現(xiàn)的由肥胖基因（ob） 編碼的一種多肽激素， 人類肥胖繼發(fā)于中樞對(duì)于瘦素的抵抗。 性別是影響瘦素的主要因素， 女性顯著高于男性， 是男性的2～3 倍。瘦素影響交感神經(jīng)、代謝、心血管系統(tǒng)的功能。在生理學(xué)中，瘦素增加能量代謝，增加NO生成，影響NO依賴/非依賴性的血管舒張以及交感活性。

　　盡管雌激素通過許多環(huán)節(jié)影響血壓，但有研究表明，在大多情況下，激素替代治療并不能降低絕經(jīng)后高血壓女性的血壓，這提示絕經(jīng)后女性激素的降 低并不能完全解釋高血壓女性絕經(jīng)后的血壓上升，相對(duì)的，絕經(jīng)后女性雄激素降解減少，也起到一定作用。雄激素通過RAS使血壓上升，RAS促進(jìn)氧化應(yīng)激的發(fā) 生，使產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)，并減少NO。

　　另外，近兩年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前后的血壓變化可能與體內(nèi)女性激素變化帶來的絕經(jīng)前后女性鹽敏感性變化有關(guān)。年輕的未使用口服避孕藥的女性，對(duì)鹽不敏 感，而絕經(jīng)后女性，鹽敏感性明顯增加。腎臟血液動(dòng)力學(xué)調(diào)解，與女性激素明顯相關(guān)。同時(shí)鈉的排泄也與女性激素有關(guān)。這一機(jī)制也可以解釋為什么老年女性患者利 尿劑效果較好。

　　Smulyan等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性與女性比較在一生中肱動(dòng)脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓均高 于女性，但是隨著年齡增長(zhǎng)脈壓（PP）、脈搏傳導(dǎo)速度（PWV）等會(huì)出現(xiàn)一些差異和變化。40歲以前，PP男性高于女性，55歲以后，女性高于男性。上述 變化除了有內(nèi)分泌的原因的參與外，還與女性身材和動(dòng)脈樹有關(guān)，這些因素影響血流動(dòng)力學(xué)。如心率快，每搏量小，使女性SBP、DBP均低于男性。血液從左室 泵出后，血液形成的波動(dòng)以一定的速度沿動(dòng)脈向周圍血管傳播，當(dāng)遇到血管分叉的相對(duì)狹小處或小動(dòng)脈時(shí)動(dòng)脈波返回心臟，此時(shí)心臟左室處于收縮末期或舒張?jiān)缙凇?女性身長(zhǎng)較男性矮小，其動(dòng)脈樹相對(duì)短小，動(dòng)脈波返回的速度變快，落在前傳的壓力波的收縮期，擴(kuò)大了峰值收縮壓，未落入舒張期使舒張壓相對(duì)低于男性，故老年 女性高血壓患者的PP要高于男性，而老年女性高血壓患者更易表現(xiàn)為收縮期高血壓。因?yàn)榱餍胁�學(xué)和循證醫(yī)學(xué)都證實(shí)，PP增加可以加重動(dòng)脈硬化進(jìn)程，增加心血 管事件，從另一角度，可能是閉經(jīng)后幾年女性心血管事件明顯增加的又一機(jī)制。

　　5、婦女高血壓的治療

　　迄 今為止有關(guān)降壓治療的大規(guī)模試驗(yàn)都是以男性患者為主體。總體上不管男性還是女性高血壓患者，都能從降壓治療中獲益，有些研究證實(shí)降壓治療對(duì)女性高血壓患者 在預(yù)防卒中方面獲益高于男性，而在預(yù)防冠心病方面男性高于女性。比較不同降壓藥在降壓和預(yù)防心血管事件方面的差異方面的研究不多，已有的研究證實(shí)可能對(duì)于 某類的降壓藥，兩性患者間確實(shí)存在性別差異。因?yàn)槟行院团�性高血��，在發(fā)病機(jī)制方面確有差異，今后此方面還需要循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。

　　5.1 非藥物治療

　　改變生活方式對(duì)于女性高血壓患者的獲益劣于男性。女性患者控制體質(zhì)量較男性患者困難，但是減鹽獲得的降壓效果高于男性。

　　5.2 藥物治療

　　目 前報(bào)道的兩性之間降壓藥物的降壓效果差異可能是不同種類的降壓藥物造成的。例如β受體阻止劑，臨床上使用相同劑量的藥物，女性心率與血壓下降效果更好。同 是β受體阻止劑，也有完全相反的結(jié)果。ACEI可能在女性高血壓患者降壓效果不如鈣離子通道阻止劑和利尿劑，原因可能是因?yàn)榕c男性患者比較，RAS活性稍 弱。利尿劑可能對(duì)女性患者更有效，但是，對(duì)年齡較大的患者，易出現(xiàn)體循環(huán)量不足。而一些不良反應(yīng)如利尿劑所致的離子紊亂，ACEI所致的干咳等更易發(fā)生在 女性。在藥物治療效果較差時(shí)，育齡期婦女要注意是否同時(shí)使用口服避孕藥。甲基多巴（Methyldopa）、肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）等藥物在 妊娠高血壓患者應(yīng)用較安全，鈣離子通道拮抗劑也可以用于妊娠高血壓，但也有人認(rèn)為在妊娠末期最好不要使用，會(huì)影響分娩。

　　5.3 孕期不宜使用的降壓藥

　�、貯CE-I：可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。

　�、谘�管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：不良反應(yīng)同上。

　�、劾�尿劑：有��(zhēng)議的藥物�？梢耘c其他藥物合用增加療效。但是也有人認(rèn)為利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。

　　總之，女性高血壓有其特殊性，目前有關(guān)女性高血壓?jiǎn)栴}的研究，特別是臨床治療的證據(jù)方面還很不充分。應(yīng)將女性高血壓作為高血壓診治中的一組特殊人群對(duì)待。